Terug in Balans

Intakeformulier/Behandelovereenkomst

U kunt dit formulier alvast invullen en opsturen dan kan ik wat voorwerk doen.
De vragen die niet op u van toepassing zijn, kunt u overslaan.
Graag bij ieder consult medicijnen, homeopathie en supplementen die u gebruikt meenemen.
Graag verzoek ik u bij verhindering van een afspraak dit 24 uur van te voren even te melden, anders worden de consultkosten mogelijk in rekening gebracht. De ingevulde gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld.

NAW gegevens
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Contact via:
Huisarts:
Beroep:
BSN nummer:
Ziektekostennummer:

Algemeen
Burgerlijke staat:
Aantal kinderen:
Leeftijd:
Bekend met natuurgeneeswijzen:
Zo ja, welke waar?
Bent u nu onder behandeling?

Voor welke klacht(en) wilt u worden behandeld?
Wat zijn u klachten?
Wat is de conclusie van de artsen?
Wat wilt u bereiken?
Welke personen of situaties belemmeren dit?

Heeft u emotionele of psychische klachten?
Kunt u deze omschrijven?

Heeft u lichamelijke klachten?
Kunt u deze omschrijven?

Zijn er erfelijke factoren bekend?
Hoe zou u uw energieniveau omschrijven?

Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u supplementen?
Zo ja, welke?
Rookt u?
Zo ja, hoeveel per dag?
Drinkt u?
Zo ja, hoeveel glazen per dag?
Wat u nog wil vermelden…

Therapievorm:
Naar welke therapie gaat uw voorkeur uit?
Auriculo (ooracupunctuur)
Voetreflexologie
Energetische opstellingen
Dorn
Peat
Voeding (supplementen)
Mir methode
SIVAS
Bioresonantie

Praktijk voor natuurgeneeswijzen:
Terug In Balans
Oranje Nassaustraat 8d
5555 AG Valkenswaard
Tel: 06 1882 4549
E-mail: balans@telenet.be
Web: www.teruginbalans.com/www.balansproducten.com
Aangesloten bij de BATC (beroepsvereniging)